Vraag ons informatiepakket aan

Woon je in de provincie Utrecht en wil je bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek? Ben je minder dan 19 weken zwanger, of heb je een zoon of dochter van 8, 9 of 10 jaar? Vraag dan vrijblijvend meer informatie aan. Ben je zelf 8, 9 of 10 jaar? Overleg dan eerst met je ouders en vraag of zij je gegevens willen invullen.

Klik om het pakket aan te vragen

If you are human, leave this field blank.

Vul hier je gegevens in

Je ontvangt eerst vrijblijvend ons informatiepakket. Daarna beslis je definitief of je meedoet.

Ik wil meer weten over *

YOUth Baby & Kind

YOUth Kind & Tiener

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnummer *

Toevoeging huisnummer

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Hoeveel weken ben je zwanger? *

Wanneer ben je uitgerekend? *

Bij welke verloskundigenpraktijk ben je onder controle? *

Naam praktijk + plaats

Geboortedatum *

Datum

Voor- en achternaam kind *

Geslacht kind *

Jongen

Meisje

Geboortedatum kind *

Op welke school zit je kind? *

naam school + plaats

Hoe heb je over YOUth gehoord?

Verloskundige

Social media

Andere media (krant, tv, tijdschrift, etc)

Anders, namelijkAnders, namelijk

Meerdere antwoorden mogelijk

Hoe heb je over YOUth gehoord?

Via school

Social media

Andere media (krant, tv, tijdschrift, etc)

Anders, namelijkAnders, namelijk

Meerdere antwoorden mogelijk

Datum van vandaag *

Vragen of opmerkingen

Bekijk ons informatiemateriaal digitaal

Je kunt ons informatiemateriaal ook digitaal bekijken en downloaden.

Let op: wij zijn verplicht alle deelnemers voorafgaand aan hun aanmelding het informatiepakket op papier toe te sturen. Vul dus altijd het aanvraagformulier hierboven in als je geïnteresseerd bent in deelname.

Heb je al een informatiepakket?

Heb je alles goed gelezen en geen vragen meer? Dan horen we graag of je meedoet. Dat kan als je in de provincie Utrecht woont, en minder dan 19 weken zwanger bent of een kind hebt van 8, 9 of 10 jaar oud.

Klik om te laten weten of jullie meedoen

If you are human, leave this field blank.

Laat ons weten of je meedoet!

Heb je alles goed gelezen? Meld je hier aan of af voor het onderzoek.

Ik heb het informatiepakket ontvangen voor *

YOUth Baby & Kind

YOUth Kind & Tiener

Persoonsnummer *

Dit nummer begint met de letter Y en staat bovenaan de uitnodigingsbrief uit het informatiepakket

Wil je deelnemen aan YOUth? *

Ja, ik doe mee

Nee, omdat:

Indien nee, reden:

Toelichting niet verplicht

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Hoeveel weken bent u nu zwanger? *

Datum van vandaag *

Vragen of opmerkingen

Helpen werven?

Wij zoeken doorlopend zwangere vrouwen, kinderen en ouders uit de provincie Utrecht die mee willen doen aan YOUth. Daarbij kunnen we je hulp goed gebruiken! Wat kun je doen? Lees het hier!

Gegevens wijzigen

Verandert je adres, e-mail of telefoonnummer?

Klik om je gegevens te wijzigen

If you are human, leave this field blank.

Verandert je adres, e-mail of telefoonnummer?

Geef hier jullie nieuwe gegevens door.

Persoonsnummer *

Dit nummer (beginnend met de letter Y) vindt u bovenaan de uitnodigingsbrief.

Naam ouder/voogd 1 *

Naam ouder/voogd 2 *

Naam kind *

Straat *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres ouder/voogd 1

E-mailadres ouder/voogd 2

Telefoonnummer ouder/voogd 1

Telefoonnummer ouder/voogd 2

Ingangsdatum wijziging *

Deze gegevens aanpassen voor *

Ouder/voogd 1

Ouder/voogd 2

Kind(eren)

Hele gezin